Razionale Scientifico

Numerosi studi clinici controllati con obiettivi quali mortalità e morbilità per cause cardiovascolari (CV) e mortalità per tutte le cause hanno documentato il beneficio della terapia ipolipidemizzante. Da questi studi risulta evidente l’importanza clinica di un corretto trattamento farmacologico delle dislipidemie e negli ultimi anni si è assistito ad un continuo progredire delle conoscenze sul suo impiego clinico. La riduzione dei livelli di colesterolo trasportato dalle lipoproteine a bassa densità (LDL-C) con i farmaci ipolipidemizzanti è il principale approccio farmacologico per stabilizzare il processo aterosclerotico.

Le statine sono considerate la terapia di prima scelta per la prevenzione e il trattamento delle patologie cardiovascolari, ma un significativo rischio residuo rimane anche dopo una terapia intensiva. Inoltre, solo il 30- 70% dei pazienti ad alto rischio raggiunge il livello di LDL-C ottimale raccomandato dalle linee guida attuali (<1,8 mmol/L). I pazienti con ipercolesterolemia familiare e iperlipidemia mista su base genetica non raggiungono questo livello con la terapia standard. L’impiego delle statine oggi è ben consolidato e l’inizio della terapia permette di portare la maggior parte (>65%) dei nostri pazienti a quei livelli soglia di LDL-C raccomandati. Tuttavia, l’adesione al trattamento con statine risulta critica mentre più del 50% dei pazienti smette di utilizzare in modo appropriato le statine dopo 3-6 mesi dall’inizio della terapia con un aumentato rischio CV. Le motivazioni di questo fallimento terapeutico sono svariate tra cui terapie concomitanti, fattori genetici, ed effetti collaterali, È noto come elevati dosaggi di statine siano associati ad aumentato rischio di miopatie, dei livelli degli enzimi epatici, di insorgenza di diabete di tipo 2 ed anche della mortalità non CV. Queste ultime considerazioni suggeriscono come una terapia combinata sia potenzialmente più favorevole rispetto ad una terapia con dosaggi elevati di statine nel ridurre il LDL-C.

In quest’ottica, grande interesse hanno suscitato i nuovi farmaci biologici quali gli anticorpi monoclonali contro la proteina PCSK9 che sono in grado di ridurre il LDL-C. La relazione tra PCSK9 ed il metabolismo del colesterolo è dimostrata da evidenze genetiche che documentano come varianti del gene che codifica per la proteina PCSK9 siano associate a variazioni dei livelli circolanti di LDL-C. Sulla base di queste premesse, di particolare interesse sono gli effetti ipocolesterolemizzanti osservati in fase II e in fase III di sviluppo clinico con gli anticorpi monoclonali (mAb) umani specifici per PCSK9. Il legame dell’anticorpo monoclonale a PCSK9 impedisce la sua interazione con il LDL-R, e di conseguenza la degradazione dello stesso con il risultato finale di favorire la captazione epatica delle LDL circolanti e la riduzione dei livelli di LDL-C. I dati ottenuti dopo il trattamento con mAb verso PCSK9 sono molto significativi sia per l’effetto di riduzione del LDL-C osservato (- 55-70%) sia per la consistenza dell’effetto in diverse tipologie di pazienti ipercolesterolemici non a target dopo trattamento con alte dosi di statine +/- ezetimibe sia per intolleranza alle statine. Gli effetti ipolipidemizzanti dei mAb contro PCSK9 osservati comportano anche una significativa riduzione dei livelli di apo B (-57%), colesterolo totale (fino al 50%), non-HDL-C (fino al 60% ) e Lp(a) (-32%), ma effetti modesti su HDL-C e trigliceridi. I dati a tutt’oggi disponibili evidenziano un profilo di sicurezza e tollerabilità dei mAb verso pCSK9 particolarmente favorevole. I nuovi farmaci ipolipidemizzanti si stanno dimostrando in grado di fornire un beneficio clinico sia in aggiunta alla terapia con statine in pazienti con ipercolesterolemia grave o con dislipidemia mista, sia come alternativa per i pazienti che sono intolleranti alle statine.



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